গনপ্রজাতন্ত্রী বাংলাদেশ
মাদারীপুর পৌরসভা, মাদারীপুর
পৌর এলাকার দালান / গৃহাদি নির্মাণের নকসা অনুমোদনের আবেদন পত্রের ফরম।


১। আবেদনকারীর নামঃ পিতার নামঃ
২। বর্তমান ঠিকানাঃ

৩। প্রস্তাবিত নির্মাণ / খনন কাজ যে জায়গায় (দাগে) করা হইবে উহার তথ্যাদিঃ
(ক) পৌরসভার নামঃ (খ) হোল্ডিং নং
(গ) রাস্তার নামঃ (ঘ) মৌজার নামঃ
(ঙ) জরিপ অনুযায়ী দাগ নং (চ) খতিয়ান নং
(ছ) সীট নং (জ) দাগের মধ্যে আবেদনকারীর মালিকানাধীন জমির পরিমানঃ

৪। অবস্থান নকসায় বর্তমান গৃতাদি সম্পর্কিত নিম্নলিখিত তথ্যাদিঃ
(ক) বর্তমান দালানের মোট সংখ্যাঃ (খ) বর্তমান দালান দ্বারা যে পরিমাণ জায়গা পরিবৃতঃ
(গ) নকসা অনুমোদিত হইলে প্রস্তাবিত নির্মাণ কাজের অন্য বর্তমান মোট কত পরিমাপের দালান বা গৃহাদি (যদি থাকে) অপসারণ করিতে হইবেঃ

৫। প্রস্তাবিত নির্মাণ কাজ সম্পর্কে নিম্নলিখিত তথ্যাদিঃ
(ক) প্রস্তাবিত নির্মাণ কাজের নকসা নতুন না সংশোধিতঃ (খ) যে নির্মাণ কাজ হইবে উহার পরিমাণঃ
(গ) রাস্তা, গলি বা সাধারণের পথ হইতে প্রস্তাবিত নির্মাণ কাজের জায়গা দুরত্বঃ (ঘ) উপরে বর্নিত রাস্তা গলি বা সাধারণের যাতায়তের পথের প্রস্থ কতঃ
(ঙ) জায়গায় (দাগের) সীমানা হইতে নির্মাণ কাজের দূরত্ব কতঃ
উত্তর সীমানা হইতেঃ পূর্ব সীমানা হইতেঃ
দক্ষিণ সীমানা হইতেঃ পশ্চিম সীমানা হইতেঃ

৬। প্রস্তাবিত নির্মাণ (দালানাদি) কিভাবে ব্যবহৃত হইবেঃ
৭। উক্ত এলাকায় বিদ্যুৎ সরবরাহ লাইন আছে কিনাঃ
৮। প্রস্তাবিত নির্মাণ কাজে সেনিটারী ল্যাট্রিনের সেপটিক ট্যাংক এর ব্যাবস্থা আছে কিনা (সকল নতুন ল্যাট্রিনের সেপটির ট্যাংক এর নমুনা নকশায় অবশ্যই দেখাইতে হইবে)
৯। প্রস্তাবিত নির্মান পার্শ্ববতী এলাকায় পানি নিষ্কাশনের প্রতিবন্ধকতা সৃষ্টি করিবে কিনাঃ
১০। প্রস্তাবিত দালান / গৃহাদির পানি নিষ্কাশনের জন্য নকশায় নর্দমার ব্যবস্থা আছে কিনাঃ
১১। কখন প্রস্তাবিত নির্মাণ / খনন কাজ আরম্ভ করা হইবেঃ
১২। প্রস্তাবিত নির্মাণ / খনন কাজ পূর্ব অনুমোদন ব্যতিত আরম্ভ করার কারনে উহা বন্ধ কারার জন্য ক্ষমাতাপ্রাপ্ত কর্মকর্তার যথাযথ কর্তৃপক্ষ কর্তৃক কোন নোটিশ জারী করা হইয়াছে কিনাঃ
১৩। পৌর কর্তৃক উক্ত বর্ষয়ে কোন মামলা দায়ের করা হইয়াছে কিনাঃ
১৪। জমির উপর আবেদনকারীর সত্ব কিঃ


১৫। সংলগ্নিঃ-

২ কপি দালানের নকসা অবস্থান নকশাসহ এতদসংগে সংযুক্ত করা হইল। আমি / আমরা এই মর্মে নিশ্চয়তা প্রদান করিতেছি যে, আমার উল্লেখিত দালান গৃহাদির দাখিলকৃত নকশা নির্ভুল এবং উপরোক্ত তথ্যাদি সত্য ও সঠিক এবং শর্তাবলী যথাযত ভাবে পালন করিতে বাধ্য থাকিব।





তারিখঃ

আবেদনকারীর নাম ও স্বাক্ষর


১. দালানের নকশা অনুমোদন পাওয়ার তারিখ হইতে ৬(ছয়) মাসের মধ্যে নির্মাণ কাজ আরম্ভ করিতে হইবে। এই সময়ের মধ্যে নির্মাণ কাজ আরম্ভ না করা হইলে নকশা অনুমোদন বাতিল বলিয়া গন্য হইবে।

২. দালানের নকশা একজন ডিগ্রী প্রকৌশলীর পরীক্ষিত স্বাক্ষর থাকিতে হইবে।

৩. দালানের লে-আউট দেওয়ার সময় পৌরসভায় প্রকৌশল বিভাগকে অবহিত করিতে হইবে।

৪. প্রস্তাবিত নির্মাণ কাজ সমাপ্তির পর অফিসকে এক মাসের মধ্যে অবশ্যই লিখিতভাবে অবহিত করিতে হইবে।

৫. সরকারী / পৌরসভার প্রয়োজনে এবং পৌরসভার শর্তাবলী অমান্য / লংঘন করিলে নির্মিত অবকাঠামো নিজ খরচে ভাংগিয়া ফেলিতে হইবে এবং ইহার জন্য কোন প্রকার ক্ষতিপূরণ দাবী গ্রহনযোগ্য হইবে না। অতএব সংযুক্ত দালানের নকশা ও অবস্থান নকশা অনুমোদন ক্রমে নিয়ম অনুযায়ী নির্মাণ কাজ করার সদয় অনুমতি প্রদানের জন্য আবেদন করিতেছি।