১। আবেদনকারীর নামঃ

ঠিকাদার তালিকাভূক্তির / শ্রেণী উন্নতির আবেদন পত্র এর নিকট বিক্রয় করে

রশিদ নং ...................

তারিখঃ ....................

মারফত ১০০.০০(একশত)টাকা বুঝে পেলাম।

_____________ আদায়কারী

মেয়র মাদারীপুর পৌরসভা মাদারীপুর

বরাবর,

মাদারীপুর, পৌরসভা

মাদারীপুর।

বিষয়ঃ মাদারীপুর পৌরসভার অধীন ঠিকাদারী প্রতিষ্ঠানের নতুন তালিকাভূক্তি / নবায়নের জন্য আবেদন।

মহোদয়,

যথাযথ সম্মান সহকারে মাদারীপুর অধীন ঠিকাদারী প্রতিষ্ঠানের নতুন তালিকাভূক্তির জন্য আবেদন পত্র সংশ্লিষ্ট কাগজপত্রসহ সদয় বিবেচনার জন্য পেশ করা হল।

সংযোজিতঃ

১।
২।
৩।
৪।
৫।
৬।
৭।
৮।
৯।
১০।

আবেদনকারীর স্বাক্ষর (সীলসহ)

“ঠিকাদারী প্রতিষ্ঠানের তালিকাভূক্তির জন্য আবেদন ফরম”

ক্রঃ নং	তথ্যাদি	বাংলায়	ইংরেজিতে
১.	আবেদনকারী / প্রতিষ্ঠানের নামঃ
১.১	প্রোপ্রাইটারের নামঃ
১.২	প্রোপ্রাইটারের স্বাক্ষরঃ
১.৩	প্রোপ্রাইটারের জাতীয় নিবন্ধন নং
১.৪	পিতা ও মাতার নামঃ
১.৫	স্বামী / স্ত্রীর নামঃ
২.১	আবেদনকারী বর্তমান ঠিকানাঃ
২.২	আবেদনকারী স্থায়ী ঠিকানাঃ
২.৩	ব্যবসায়ী কার্যালয়ের ঠিকানাঃ
৩.	ব্যবসায়ীক নিবন্ধনের সূত্র ও তারিখঃ
৪.	ভ্যাট রেজিষ্ট্রেশন নম্বরঃ
৫.	কর নিবন্ধন নম্বর (টি আই এন)
৬.	ক) টেলিফোন নম্বরঃ
	খ) ফ্যাক্স নম্বরঃ
	গ) মোবাইল নম্বরঃ
	ঘ) ই-মেইল (যদি থাকে)
৭.১	প্রতিষ্ঠানটি কি ব্যক্তিমালিকানাধীন, গোষ্ঠিভূক্ত না অংশীদারভূক্ত (মালিকানার ক্ষেত্রে কোর্টের মূল এফিডেবিট ১৫০/- টাকা মূল্য মানের নন-জুডিসিয়াল স্টম্পের উপর এবং অংশীদারীত্বের ক্ষেত্রে আর্টিকেল অব এ্যাসোসিয়েশন এবং অংশীদারীত্বেও দলিলাদির সত্যায়িত অনুলিপি সংযোজন করতে হবে)
৭.২	মাদারীপুর পৌরসভায় বর্তমানে তালিকাভূক্ত থাকলে তার বিবরনঃ
৭.৩	আবেদনকারী নিজে বা তার প্রতিষ্ঠানের কোন অংশীদার ইতিপূর্বে সাময়িক বা স্থায়ীভাবে তালিকাভূক্ত হতে বহিস্কৃত হয়েছিলেন কিনা অথবা নিম্ন পর্যায়ে পদাবনতি প্রাপ্ত হয়েছিলেন কিনা (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে বিস্তারিত উল্লেখ করুন)
৭.৪	আবেদনকারী নিজে বা তার প্রতিষ্ঠানের কোন অংশীদার / কর্মচারী অন্য কোন প্রতিষ্ঠানের তালিকাভূক্ত কিনা (শ্রেণী উল্লেখ করে বিস্তারিত উল্লেখ করতে হবে)
৮.	আবেদনকারী / প্রতিষ্ঠানের কারিগরী জনশক্তি এবং সম্পদের তালিকাঃ

৮.১ কারিগরী জ্ঞান সমৃদ্ধ স্থায়ী কর্মকর্তা ও কর্মচারীর বিবরণঃ

ক্রঃ নং	নাম	পদবী	শিক্ষাগত যোগ্যতা	অভিজ্ঞতা
১.
২.
৩.

৮.২ যানবাহন / যন্ত্রপাতির বিবরণঃ

ক্রঃ নং	যন্ত্রপাতির নাম	সংখ্যা	মডেল	অবস্থান
১.
২.
৩.

৯. গত ১০ বৎসরের মধ্যে সম্পাদিত নির্মান কাজের অভিজ্ঞতার বিবরণ দাখিল করতে হবে (যদি থাকে)।

১০. আবেদনকারী আর্থিক অবস্থার বিবরন ও তথ্যাদি (ব্যাংকে প্রতিবেদন সংযুক্ত করতে হবে)

ক্রঃ নং	ব্যাংকের নাম	শাখার নাম	হিসাব নম্বর	সর্বশেষ ব্যাংক স্থিতি
১.
২.

আমি এ মর্মে ঘোষনা করছি যে, উপরে প্রদত্ত বিবরণ নির্ভূল ও সত্য। পরবর্তীতে কোন অসত্য তথ্য পাওয়া গেলে পাবলিক প্রকিউরমেন্ট বিধিমালা, ২০০৮ এর বিধি-১২৭ অনুযায়ী আমার বিরুদ্ধে যে ব্যবস্থা নেয়া হবে তা আমি মানতে বাধ্য থাকব।

তারিখঃ

আবেদনকারীর স্বাক্ষর ও সীল

* বিশেষ দ্রস্টব্যঃ আবেদনপত্রের সাথে নিম্ন লিখিত কাগজপত্র অবশ্যই সংযুক্ত করতে হবে, অন্যথায় তালিকাভূক্তর জন্য বিবেচনা করা সম্ভব হবে না।

১। বিস্তারিত বিবরণ প্রয়োজনবোধে আলাদাভাবে বিভিন্ন কাগজে দেখানো যেতে পারে।

২। কর নিবন্ধন (টি আই এন) নম্বর এবং কর পরিশোধ করার বিষয়ে উপযুক্ত কর্তৃপক্ষের সনদপত্র।

৩। মূল্য সংজোযন কর নিবন্ধন সনদপত্র।

৪। ব্যবসায়ীক নিবন্ধন সনদপত্র।

৫। বর্তমান অর্থ বৎসরের হালনাগাদ ট্রেড লাইসেন্সের কপি।

৬। জাতীয় পরিচয়পত্র / ভোটার আইডি কার্ড।

৭। গত ১০ বছরের সম্পাদিত কাজের মূল্যসহ কার্য সমাপ্তির সনদ (বৎসর অনুযায়ী ক্রমানুসারে দিতে হবে, যদি থাকে)।

৮। আর্থিক সামর্থ্য সম্পর্কিত যথাযথ প্রতিবেদন।

৯। সদ্য তোলা ২ (দুই) কপি পাসপোর্ট সাইজের ছবি।

১০। তালিকাভূক্তির বহির ফটোকপি (পূর্বের যদি থাকে)।

১১। আবেদনকারীর স্থায়ী ঠিকানা ও চারিত্রিক প্রত্যয়ন পত্রসহ ক্রয়কারীর সহিত চুক্তি সম্পাদনের বিষয়ে কোন আদালত কর্তৃক সংশ্লিষ্ট ব্যাক্তি বা উহার কোন কর্মচারীর উপর বিধি নিষেধ আরোপ করা হয়নি মর্মে, উহার আইনগত সক্ষমতার সমর্থনে হলফনামা দাখিল করতে হবে।(৬০০/- টাকার নগদ নন-জুডিশিয়াল স্ট্যাম্পে নোটারী পাবলিক কর্তৃক)।

১২। আবেদনপত্রের সহিত আবেদন পত্র ক্রয়ের রশিদ সংযুক্ত করতে হবে।

১৩। আবেদন অনুমোদনের পর পত্র জারীর ৩০ দিনের মধ্যে নতুন তালিকাভূক্তি ফি বাবদ ৳. ৫০০০/- এবং পূর্বের তালিকাভূক্ত ঠিকাদারদের নবায়ন ফি বাবদ ৳. ২০০০/- মেয়র মাদারীপুর পৌরসভার অনুকুলে জমা প্রদান করে জমা রশিদ আবেদনের সাথে দাখিল করতে হবে।

প্রত্যয়ন পত্র

আমি (প্রতিষ্ঠানের মালিক)
পিতাঃ
গ্রাম / মহল্লা / ওয়ার্ডঃ
ডাকঘরঃ
থানাঃ
জেলাঃ

এ মর্মে প্রত্যয়ন করছি যে, আমি জন্ম সূত্রে / অন্যভাবে বাংলাদেশের নাগরিক এবং আমার প্রতিষ্ঠানে বাংলাদেশী ছাড়া অন্য কোন জাতীয়তার কর্মকর্তা / কর্মচারী / অংশীদার নেই।

আবেদনকারীর স্বাক্ষর (সীলসহ)

আবেদনকারীর জীবন বৃত্তান্ত যাচাইয়ের জন্য তথ্যবলী

১। আবেদনকারী / অংশীদার (যদি থাকে) নামঃ
২। জন্ম তারিখঃ
৩। পিতার নামঃ
৪। স্থায়ী ঠিকানাঃ
৫। অন্যান্য যোগ্যতা / সাধারণ শিক্ষাগত যোগ্যতাঃ
৬। কারিগরী যোগ্যতা / সাধারণ শিক্ষাগত যোগ্যতাঃ
৭। কোন কারনে পুলিশ কর্তৃক ধৃত, অপরাধী সাব্যস্ত বা সাজাপ্রাপ্ত হয়ে থাকলে উহার পূর্ণ বিবরণঃ
৮। আবেদনকারীর কোন নিকট আত্মীয় পুলিশ কর্তৃক ধৃত বা সাজাপ্রাপ্ত হয়ে থাকলে তার বিস্তারিত বিবরণঃ
৯। আবেদনকারীর / অংশীদারের স্বাক্ষর (সীলসহ)