Form

বরাবর,

মাদারীপুর, পৌরসভা

বিষয়ঃ মৃত্যের নাম রেজিস্ট্রি করন পূর্বক সনদ পাওয়ার আবেদন

মহোদয়,

যথাবিহীত সম্মান পূর্বক বিনীত নিবেদন এই যে, আমার......................

১। নামঃ

২। মৃত্যের তারিখঃ

৩। জন্ম তারিখঃ

৪। স্বামী/স্ত্রী-র নামঃ

৫। মাতার নামঃ

৬। পিতার নামঃ

৭। লিঙ্গঃ

৮। ওয়ার্ড নংঃ

৯। মৃত্যের কারনঃ

১০। মৃত্যের স্হানঃ

১১। স্হায়ী ঠিকানাঃ

১২। বর্তমান ঠিকানাঃ

১৩। পেশাঃ

১৪। সমাধীস্হলঃ

অতএব আমি যাহাতে উক্ত মৃত্যের নাম নথিভুক্ত করন পূর্বক সনদ পত্র পাইতে পারি তাহার ব্যবস্হা করিতে জনাবের আজ্ঞা হয়।

ইমাম/ পূরোহিত/ ফাদার

এর পত্যয়ন ও স্বাক্ষর

মোবাইল নং

ওয়ার্ড কাউন্সিলর

এর পত্যয়ন ও স্বাক্ষর

মোবাইল নং

নিবেদক

স্বাক্ষর/ ঠিকানা/ ও

মোবাইল নং