গনপ্রজাতন্ত্রী বাংলাদেশ
মাদারীপুর পৌরসভা, মাদারীপুর
ভূমি ব্যবহার ছাড়পত্রে জন্য আবেদন পত্র


১। আবেদনকারীর নামঃ
২। বর্তমান ঠিকানাঃ
৩। জমি / প্লট প্রস্তাবিত ব্যবহারঃ

৪। প্রস্তাবিত জমি / প্লট এর অবস্থান ও পরিমানঃ
(ক) পৌরসভার নামঃ (খ) সি, এস / আর, এস দাগ নম্বরঃ
(গ) মৌজা ও থানার নামঃ (ঘ) ব্লক নং
(ঙ) সিটি নং (চ) ওয়ার্ড নং
(ছ) সেক্টর নং (জ) রাস্তার নামঃ
(ঝ) বাহুর মাপসহ জমি / প্লটের পরিমানঃ (ঞ) জমি / প্লট এ বিদ্যমান বাড়ি / কাঠামোর বিবরণঃ

৫। প্লটের মালিকানা সংক্রান্ত তথ্যাদিঃ
(ক) প্লটের মালিকানার বিবরণঃ
(খ) মালিকানা সূত্রঃ (গ) মালিকানার তারিখঃ
(ঘ) রেজিস্ট্রেশনের দলিল নং (ঙ) রেজিস্ট্রেশনের তারিখঃ

৬। প্রস্তাবিত জমি / প্লট এর অবস্থান ও পরিমানঃ
(ক) ভূমির বর্তমান ব্যবহারঃ
(খ) প্লটের নিকটতম দূরত্বে অবস্থিত প্রধান সড়কের নামঃ (গ) প্রশস্থতাঃ
(ঘ) প্লট সংলগ্ন সড়কের নামঃ (ঙ) প্রশস্থতাঃ
(চ) সংলগ্ন রাস্তা থেকে প্লটের অবস্থাঃ (ছ) মিটারঃ
(জ) প্লটের চতুঃপার্শ্বস্থ ভূমির ব্যবহারঃ
উত্তরঃ দক্ষিনঃ
পূর্বঃ পশ্চিমঃ
(ঝ) অন্য কোন গুরুত্বপূর্ণ তথ্য (যদি থাকে)


আমি / আমরা প্রত্যয়ন করিতেছি যে, উপরে উল্লেখিত তথ্যসমূহ ইমারত নির্মান বিধিমালা ১৯৯৬ স্থানীয় সরকার পৌরসভা আইন, ২০০৯ এর বিধিতে বর্ণিত বিষয়াদির উপযুক্ততা পূরণ করে এবং আমার / আমাদের জানামতে প্রদত্ত তথ্যাবলী সঠিক ইহা ছাড়া এই বিধির আওতায় চাহিত অন্য যে কোন তথ্যাবলী বা দলিলাদি প্রদানেও বাধ্য থাকিব।





তারিখঃ

আবেদনকারীর নাম ও স্বাক্ষর


১. আবেদনপ্রত্রের সহিত A4 সাইজের মৌজা ম্যাপে প্লট চিহ্নিত করিয়া এবং সাইট প্ল্যানে প্লট ও রাস্তার অবস্থান চিহ্নিত করে ৩ (তিন) কপি আবেদনকারীর অমুদ্রিত স্বাক্ষরসহ দখিল করিতে হইবে।

২. ফি জমার মূল রশিদ দাখিল করিতে হইবে।

৩. আবেদন পত্রের মূল্য ৫০(পঞ্চাঁশ) টাকা।